[서식 1: 신청서] - 신청 기관용

재난위기가정 지원사업 대상자 신청서

※ 필요시 칸 간격을 조절하여 작성 가능함

접수번호		접수일자		지원여부

인적사항

이름		성별		주민등록번호	000000-0****** ※ 수집근거 : 상증법 제50조의 3
주소
연락처		유형	▢기초수급 ▢차상위 ▢장애인 ▢조손가정 ▢독거노인 ▢한부모 ▢다문화 ▢소년,소녀가장 ▢기타( )
사례모금	▢방송 출연 가능 ▢온라인 출연 가능 ▢출연 불가 ※ 사례모금 대상자로 선정될 경우 추가 지원을 받을 수 있습니다.

2. 신청내역

신청항목	▢주거비 ( 원/ 최대 500만원) ▢생계비 ( 원/ 최대 500만원) ▢의료비 ( 원/ 최대 1,000만원)
총 신청금액	금 원 (\ 원) / ※ 1세대 최대 1,000만원 한도 지원 원칙
신청 내용	항 목	금액(천원)	기 간	산출근거
				예) 생계비 : 기준중위소득 생계급여 등 참고 가능
				예) 주거비 : 현 주거지 월세 등 실비 기준 산정
				예) 임대보증금 : LH, SH 임대주택 대상
				예) 의료비 : 견적서 별첨
	합 계		* 합리적 산출 근거 제시

3. 가정상황 (※가족관계증명서 외 함께 거주 중인 가족 포함하여 작성)

관계	성 명	출생년도	직 업	동거여부	기타(건강상태, 건강상태의 진단명 등)
본인
가족 관련 부연 서술 (※필요시 작성)

4. 위기상황 및 가정실태

위기 상황	위기 내용	※ 필수 기재사항 : 위기 발생 시점 / 발생 원인 / 구체적인 위기 내용
	소득 변화	위기상황 이전(월 평균)			위기상황 이후(월 평균)
		구 분	금액(천원)	비 고	구 분	금액(천원)	비 고
		가구소득			가구소득
		정부지원			정부지원
		기 타			기 타
	주거 변화	위기상황 이전			위기상황 이후
		구 분	금액(천원)	비 고	구 분	금액(천원)	비 고
		자 가			자 가
		전월세			전월세
		공공임대			공공임대
		기 타			기 타
체크 리스트	사안의 긴급성		① 매우 높음	② 다소 높음	③ 보통	④ 다소 낮음	⑤ 매우 낮음
	후속관리 필요성		① 매우 높음	② 다소 높음	③ 보통	④ 다소 낮음	⑤ 매우 낮음
	재기·회복 가능성		① 매우 높음	② 다소 높음	③ 보통	④ 다소 낮음	⑤ 매우 낮음
	단기지원 여부		① 매우 높음	② 다소 높음	③ 보통	④ 다소 낮음	⑤ 매우 낮음
외부 지원 내역	정부·지자체 복지지원 (고용노동부, 보건복지부, 중소기업청 등 포함)		종 류	금액(천원)	기 간	불가 사유(필수)
	기타 민간 지원		종 류	금액(천원)	기 간	지원기관	비 고
문제해결 가능성
사후관리 계획	※ 임대보증금, 체납주거비 등 지속적인 사례관리가 불필요한 경우 간략히 작성바랍니다.

5. 신청기관

기관명		부서(팀)		이름
연락처		E-mail		직책
추천사유 (자립의지, 담당자의견)

6. 관련 사진 첨부

※ 타 기관 (사보험, 국가 및 민간 후원기관 등)과의 중복 지원은 불가함 ※ 2023년 월 일
	사회복지사	(인)
	기관명	(인)
희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 2: 개인정보 수집 및 활용 동의서] - 신청 기관용

개인정보 수집 및 활용 동의서

희망브리지 전국재해구호협회는 재난위기가정 지원사업의 공정하고 객관적인 선정심사를 위해 개인정보를 수집 및 활용하고 있으며, 수집된 정보는 신청사업 외의 용도로는 사용되지 않습니다. 아래 사항에 대해 충분히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용 목적 : 희망브리지 재난위기가정 지원사업의 선정 심사, 후원금 모금 및 전달, 후원자 피드백, 모니터링, 중복지원 방지, 민원처리, 통계자료, 국세청 공시 활용

수집하는 개인정보 항목
- 필수항목 : 인적사항(이름, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 세대유형, 의료보장, 신청기관(기관명, 대표자명, 담당자, 연락처)
※ 주민등록번호 수집근거 : 상속세법 및 증여세법 제50조3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무)

개인정보 보유 및 이용 기간 : 서비스 지원 후 모니터링 및 중복지원 방지를 위해 관련 법률에 의거하여 신청일로부터 결과보고일 이후 수집 및 이용목적 달성 시까지

기타 : 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 희망브리지 재난위기가정 지원사업 신청 및 지원서비스 제공이 어려울 수 있음

본인은 희망브리지 재난위기가정 지원사업 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

민감정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보 수집 및 이용 목적 : 희망브리지 재난위기가정 지원사업의 선정 심사, 후원금 모금 및 전달, 후원자 피드백, 모니터링, 중복지원 방지, 민원처리, 통계자료, 국세청 공시 활용

수집하는 개인정보 항목
- 필수항목 : 사진, 장애여부, 병력(진단명, 의료적 상태, 의료기관 치료계획서, 치과 파노라마사진), 가족사항(성명, 관계, 연령, 직업, 동거여부), 성장환경, 경제/주거/학업환경, 타기관 지원 연계여부, 경제상황(월수입/지출, 경제상황증빙서류), 재산현황(주거, 금융자산, 부동산, 차량, 부채), 추천자 의견, 지원 후 변화사항
- 선택항목 : 가계도, 질권설정계약서/통지서, 자립계획서, 기타 증빙서류

개인정보 보유 및 이용 기간 : 서비스 지원 후 모니터링 및 중복지원 방지를 위해 관련 법률에 의거하여 신청일로부터 결과보고일 이후 수집 및 이용목적 달성 시까지

기타 : 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 희망브리지 재난위기가정 지원사업 신청 및 지원서비스 제공이 어려울 수 있음

본인은 희망브리지 재난위기가정 지원사업 민감정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공받는 자 : 심사위원, 후원처, 국세청

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적
- 심사단계 : 선정심사, 협력기관 사례연계
- 심사이후(선정 시) : 선정에 따른 지출처리, 후원자 모금 및 피드백, 국세청 보고

제공하는 개인정보의 항목
- 인적사항(이름, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 세대유형, 의료보장, 장애여부, 사진), 병력(진단명, 의료적 상태, 의료기관 치료계획서, 치과파노라마사진), 가족사항(성명, 관계, 연령, 직업, 동거여부), 성장환경, 경제/주거/학업환경, 타기관 자원연계 여부, 경제상황(월수입, 지출, 경제상황증빙서류), 재산현황(주거, 금융자산, 부동산, 차량, 부채), 추천자 의견, 신청기관(기관명, 대표자명, 담당자, 연락처), 지원 후 변화사항, 가계도, 질권설정계약서/통지서, 자립계획서, 기타 증빙서류
※ 주민등록번호 수집근거 : 상속세법 및 증여세법 제50조3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 기간 : 수집 및 이용목적 달성 시까지

기타 : 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 희망브리지 재난위기가정 지원사업 신청 및 지원서비스 제공이 어려울 수 있음

본인은 희망브리지 재난위기가정 지원사업 개인정보 제3자 제공에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

지원금 반환에 대한 동의

본인은 희망브리지 재난위기가정 지원사업을 신청함에 있어 거짓됨 없이 진실된 정보만을 제공하였으며, 만약 거짓된 내용과 부정한 방법에 의해 선정된 경우, 지원금을 희망브리지와 협의 없이 다른 용도로 사용한 경우 지원금 일부 또는 전부를 반환하는 것에 동의합니다.

□ 동의       □ 동의하지 않음

본인은 상기 내용을 명확히 이해하였으며, 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년       월        일

이름		서명
※ 만 14세 미만 아동인 경우, 법정대리인 서명

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 3: 사례관리 동의서] - 신청 기관용

사례관리 동의서

서비스 내용 : 사회복지사가 제공하는 심리사회적 상담, 지역연계 등 사회복지 상담

대상자 성명		연락처(휴대폰)
생년월일		연락처(집)
주 소
E-mail

보호자 성명		관 계
연 락 처
주 소

본인 및 가족은 해당 기관에서 제공하는 사례관리 서비스에 대해 동의하며,

사회복지사와 협력하여 사례관리 서비스 활동에 함께 참여할 것을 확인합니다.

년     월     일

본  인:               (인)

보호자:               (인)

담당자:               (인)

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 4: 희망지원금 신청서] - 신청 기관용

저희 가족은      을 해서 이겨내볼게요!

힘들지만 지금 이 상황을 이겨내는 데 더 도움이 필요한 부분을 자유롭게 들려주세요 :)

100만 원을 추가로 지원받을 경우, 가족이 함께 어떤 곳에 활용하고 싶으신지

그리고 이 활용이 지금 이 상황을 극복하기 위해서

왜 필요하고 어떻게 도움이 될지 자필로 작성해주세요 :)

단순한 물품 구매보다는 가족이 이겨내기 위한 힘을 가지는데 필요한

예를 들어 아이가 아파서 한 번도 못 가본 여행 또는

뮤지컬, 놀이동산과 같은 문화체험을 해보아도 좋을 것 같아요!

☆ 작성해주신 내용은 지원을 결정하는 과정에서, 희망브리지가 신청 가정의 극복 의지를 판단하며 추가 지원을 결정하는 과정에서 참고할 예정입니다.

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 5: 결과보고서] - 수행 기관용

재난위기가정 지원사업 대상자 결과보고서

인적사항

이름		성별		주민등록번호	000000-0****** ※ 수집근거 : 상증법 제50조의 3
주소
직업		유형	▢기초수급 ▢차상위 ▢장애인 ▢조손가정 ▢독거노인 ▢한부모 ▢다문화 ▢소년,소녀가장 ▢기타( )

위기극복상황

위기 극복 내용	※ 필수 기재사항 : 위기 발생 시점 / 발생 원인 / 구체적인 위기 극복 내용
소득 변화	지원 이전(월 평균)			지원 이후(월 평균)
	구 분	금액(천원)	비 고	구 분	금액(천원)	비 고
	가구소득			가구소득
	정부지원			정부지원
	기 타			기 타
주거 변화	지원 이전			지원 이후
	구 분	금액(천원)	비 고	구 분	금액(천원)	비 고
	자 가			자 가
	전월세			전월세
	공공임대			공공임대
	기 타			기 타

지원내역

총 지원금액	금 원 (\ 원)
사용내역	항 목	금액(천원)	기 간	산출근거
				예) 생계비 : 기준중위소득 생계급여 등 참고 가능
				예) 주거비 : 현 주거지 월세 등 실비 기준 산정
				예) 임대보증금 : LH, SH 임대주택 대상
				예) 의료비 : 견적서 별첨
	합 계

향후 계획

단기 계획(1~6개월)

중장기 계획(6개월~2년)

※ 지원 종료 후 향후 사례관리 개입이 불필요한 경우 생략 가능함.

관련 사진

[서식 5: 정산보고서] - 수행 기관용

재난위기가정 지원사업 대상자 정산보고서

기관명		대표자	담당자
사업명		(인)	(인)
지원기간	. . ~ . . ( 개월간)

1. 수입지출 총괄표

(단위: 원)

항목	총 예산 (이자수입포함)	집행액	잔액	집행률(%)	비고
총계
지원금
이자수입
자부담

2. 예산집행 구체내역

(단위: 원)

관	사업비
항	전국재해구호협회 “ ”사업비
목	항목	협회 지원				자부담
		본예산	변경예산	집행액	집행율 (%)	본예산	변경예산	집행액	집행율 (%)
총 계
사업비	의료비
	주거비
	생계비
이자수입		원 ※ 이자수입 처리방법 : 잡수입 처리, 사업비로 집행(사업 진행 중에는 반납하지 않음)
주요잔액발생/ 초과집행사유

[서식 6: 희망지원금 결과보고서] - 결과 보고 시 필요 양식

저희 가족은      을 해서 이겨낼 힘을 가졌어요!

힘들지만 당시 상황을 이겨내는 데 가족이 함께 한 무언가를 자유롭게 들려주세요 :)

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 7: 재난위기가정 지원사업 지원금 수령증] - 결과 보고 시 필요 양식

재난위기가정 지원사업 지원금 수령증

대상자명
생년월일
연락처
지원항목 및 지원금액	□	주거비	2/4(수) 100,000원 2/20(월) 100,000원
	□	생계비
	□	의료비
위 금액을 “재난위기가정 지원사업” 지원금으로 수령하였음을 확인합니다. 년 월 일 (법정대리인 및 본인) 성명: (인 또는 서명) ※ 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다. ※ 생계비를 분납하여 대상자에게 지급할 경우, 마지막 지급일을 기준으로 증빙 필요 (증빙 시 각 지원횟수별 지원일자 및 금액 기재 필요) 희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 8: 간병인 활동일지 및 간병비 수령확인서] - 결과 보고 시 필요 양식

간병인 활동일지 및 간병비 수령확인서

간병 보호 대상자명	간병 보호 대상자 생년월일	간병 보호 대상자(보호자) 확인
	년 월 일	(인)
◦ 활동내용
일자	간병 주요 내용	간병 활동장소 (의료기관명/호실)
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일
년 월 일

간병인 성명	간병 기간	간병비 청구액	간병비 수령일	비고
		원	년 월 일
상기 간병활동 내용에 대해 성실히 이행하였으며, 위와 같이 간병인 보호 서비스에 대한 비용을 수령하였음을 확인합니다. 년 월 일 간병인 : (인) 희망브리지 전국재해구호협회 귀중
추가 제출서류	간병인 경력증명서, 간병비 이체확인증, 간병비 이체자 통장사본 및 신분증

[서식 9: 영수증] - 결과 보고 시 필요 양식

영      수      증

금 액  : 삼십만원정

(￦ 300,000)

OOO 세대주에게서 위 금액의 임대료 및 관리비를

틀림없이 받았음을 영수함.

년    월    일

(세대주)주     소 :

(임대인)생년월일 :

(임대인)연 락 처 :

영  수 인(임대인) :  O O O (인)

※ 아파트, 고시원 등 사업자 등록되어 있는 경우 임대료 및 관리비기준 증빙서류 필요

※ 본 양식은 참고자료로 기관 자체양식이 있는 경우 자체양식을 사용

희망브리지 전국재해구호협회 귀중

[서식 10: 회복탄력성 지수 검사(KRQ-53] - 결과 보고 시 필요 양식(지원 선정 시, 지원 완료 후 2회 진행)

회복탄력성 지수 검사(KRQ-53)

검사 진행 일자	성명

각 문항을 읽고, 자신의 행동이나 생각, 또는 느낌과 문항의 내용이 일치하는 정도에 따라 적절한 숫자에 ○ 표시 해주시기 바랍니다.

번호	문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	어느 정도 그렇다	매우 그렇다
1	나는 어려운 일이 닥쳤을 때 감정을 통제할 수 있다.	1	2	3	4
2	내가 무슨 생각을 하면, 그 생각이 내 기분에 어떤 영향을 미칠지 잘 알아챈다.	1	2	3	4
3	논쟁거리가 되는 문제를 가족이나 친구들과 토론할 때 내 감정을 잘 통제할 수 있다.	1	2	3	4
4	집중해야 할 중요한 일이 생기면 신바람이 나기보다는 더 스트레스를 받는 편이다.(*)	1	2	3	4
5	나는 내 감정에 잘 휘말린다.(*)	1	2	3	4
6	때때로 내 감정적인 문제 때문에 학교나 직장에서 공부하거나 일할 때 집중하기 힘들다.(*)	1	2	3	4
7	당장 해야 할 일이 있으면 나는 어떠한 유혹이나 방해도 잘 이겨내고 할 일을 한다.	1	2	3	4
8	아무리 당황스럽고 어려운 상황이 닥쳐도, 나는 내가 어떤 생각을 하고 있는지 스스로 잘 안다.	1	2	3	4
9	누군가가 나에게 화를 낼 경우 나는 우선 그 사람의 의견을 잘 듣는다.	1	2	3	4
10	일이 생각대로 잘 안 풀리면 쉽게 포기하는 편이다.(*)	1	2	3	4
11	평소 경제적인 소비나 지출 규모에 대해 별다른 계획 없이 지낸다.(*)	1	2	3	4
12	미리 계획을 세우기보다는 즉흥적으로 일을 처리하는 편이다. (*)	1	2	3	4
13	문제가 생기면 여러 가지 가능한 해결 방안에 대해 먼저 생 각한 후에 해결하려고 노력한다.	1	2	3	4
14	어려운 일이 생기면 그 원인이 무엇인지 신중하게 생각한 후에 그 문제를 해결하려고 노력한다.	1	2	3	4
15	나는 대부분의 상황에서 문제의 원인을 잘 알고 있다고 믿는다.	1	2	3	4
16	나는 사건이나 상황을 잘 파악하지 못한다는 이야기를 종종 듣는다.(*)	1	2	3	4
17	문제가 생기면 나는 성급하게 결론을 내린다는 이야기를 종종 듣는다.(*)	1	2	3	4
18	어려운 일이 생기면, 그 원인을 완전히 이해하지 못했다 하 더라도 일단 빨리 해결하는 것이 좋다고 생각한다.(*)	1	2	3	4
19	나는 분위기나 대화 상대에 따라 대화를 잘 이끌어 갈 수 있다.	1	2	3	4
20	나는 재치있는 농담을 잘 한다.	1	2	3	4
21	나는 내가 표현하는 바에 대한 적절한 문구나 단어를 잘 찾 아낸다.	1	2	3	4
22	나는 윗사람과 대화하는 것이 부담스럽다.(*)	1	2	3	4
23	나는 대화중에 다른 생각을 하느라 대화 내용을 놓칠 때가 종종 있다. (*)	1	2	3	4
24	대화를 할 때 하고 싶은 말을 다 하지 못하고 주저할 때가 종종 있다. (*)	1	2	3	4
	사람들의 얼굴 표정을 보면 어떤 감정인지 알 수 있다.	1	2	3	4
25
	슬퍼하거나 화를 내거나 당황하는 사람을 보면 그들이 어떤 생각을 하는지 잘 알 수 있다.	1	2	3	4
26
	동료가 화를 낼 경우 나는 그 이유를 꽤 잘 아는 편이다.	1	2	3	4
27
	나는 사람들의 행동 방식을 때로 이해하기 힘들다.(*)	1	2	3	4
28
	친한 친구나 애인 혹은 배우자로부터 “당신은 나를 이해 못 해”라는 말을 종종 듣는다.(*)	1	2	3	4
29
	동료와 친구들은 내가 자기 말을 잘 듣지 않는다고 한다.(*)	1	2	3	4
30
	나는 내 주면 사람들로부터 사랑과 관심을 받고 있다.	1	2	3	4
31
	나는 내 친구들을 정말로 좋아한다.	1	2	3	4
32
	내 주변 사람들은 내 기분을 잘 이해한다.	1	2	3	4
33
	서로 도움을 주고받는 친구가 별로 없는 편이다.(*)	1	2	3	4
34
	나와 정기적으로 만나는 사람들은 대부분 나를 싫어하게 된다.(*)	1	2	3	4
35
	서로 마음을 터놓고 얘기할 수 있는 친구가 거의 없다.(*)	1	2	3	4
36
	열심히 일하면 언제나 보답이 있으리라고 생각한다.	1	2	3	4
37
	맞든 아니든 “아무리 어려운 문제라도 나는 해결할 수 있 다”고 일단 믿는 것이 좋다고 생각한다.	1	2	3	4
38
	어려운 상황이 닥쳐도 나는 모든 일이 다 잘 해결될 거라고 확신한다.	1	2	3	4
39
	내가 어떤 일을 마치고 나면, 주변 사람들이 부정적인 평가 를 할까봐 걱정한다.(*)	1	2	3	4
40
	나에게 일어나는 대부분의 문제들은 나로서는 어쩔 수 없는 상황에 의해 발생한다고 믿는다.(*)	1	2	3	4
41
	누가 나의 미래에 대해 물어보면, 성공한 나의 모습을 상상 하기 힘들다.(*)	1	2	3	4
42
	내 삶은 내가 생각하는 이상적인 삶에 가깝다.	1	2	3	4
43
	내 인생의 여러 가지 조건들은 만족스럽다.	1	2	3	4
44
	나는 내 삶에 만족한다.	1	2	3	4
45
	나는 내 삶에서 중요하다고 생각한 것들은 다 갖고 있다.	1	2	3	4
46
	나는 다시 태어나도 나의 현재 삶을 다시 살고 싶다.	1	2	3	4
47
	나는 다양한 종류의 많은 사람들에게 고마움을 느낀다.	1	2	3	4
48
	내가 고맙게 여기는 것들을 모두 적는다면, 아주 긴 목록이 될 것이다.	1	2	3	4
49
	나이가 들어갈수록 내 사람의 일부가 된 사람, 사건, 생활에 대해 감사하는 마음이 더 커져간다.	1	2	3	4
50
					4
				3
			2
		1
	나는 감사해야 할 것이 별로 없다.(*)
51
					4
				3
			2
		1
	세상을 둘러볼 때, 내가 고마워 할 것을 별로 없다.(*)
52
					4
				3
			2
		1
	사람이나 일에 대해 고마움을 한참 시간이 지난 후에야 겨 우 느낀다.(*)
53